총 22개 항목…사후관리 후 정산금액에 따라 현지조사

[메디칼타임즈=박양명 기자] 건강보험심사평가원이 올해 급여기준을 초과해 비타민D 검사를 한 의료기관에 대해서도 '심사 사후관리'를 실시한다.

심평원은 올해 새롭게 심사 사후관리 항목으로 추가된 '비타민D 산정횟수 점검'을 포함해 총 22개 항목의 구체적인 기준을 17일 공유했다.

자료사진. 심평원은 심사 사후관리 항목에 '비타민D 산정횟수 점검'을 포함시켰다.

심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.

사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.

사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 21개 항목이다. 여기에 비타민D 산정횟수 점검 항목이 새롭게 추가됐다.

비타민D 급여 대상은 비타민D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장해 질환, 고지혈증약을 먹는 환자, 만성신장병, 골다공증 진단 후 등 총 11개가 있다.

비타민D(D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정하고 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회만 급여를 인정한다. 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시에는 연 2회 인정한다.

새롭게 추가된 항목 외에도 21개 항목은 지난해와 대동소이하다.

구체적으로 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료 점검 ▲의과 청구 착오 점검 ▲항목별 재점검(15항목) ▲동일 성분 의약품 중복처방 ▲의료급여 정신과 입원환자 중복청구 ▲입원진료비 중복청구 ▲자보와 건보 중복청구 ▲골밀도 검사 산정횟수 ▲베일리영아발달측정 검사횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲임플란트 단계별 중복청구 점검 ▲헤모글로빈A1c 검사횟수 ▲복수면허인 진찰료 중복청구 ▲약국 본인부담률 차등적용 처방 및 조제 기관 점검 ▲원외처방 약제비 미연계건 사후연계와 추가연계 ▲위탁진료비 중복청구 ▲의과 한의과 협진 중복청구 ▲처방 조제 상이내역 ▲차상위 본인부담금 미경감자 사후관리 등이다.

심평원 관계자는 "정확한 기준이 있는 부분에서 확실히 실수로 청구했다는 게 명백할 때 안내하고 있다"라며 "결과 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도할 수 있을 것"이라고 말했다.