요양급여 청구 시 사용되는 질병코드를 잘못 기재하고 있는 의료기관이 절반 이상 된다는 지적이다.

건강보험심사평가원은 최근 질병코드 모니터링 현황을 공개하며 이같이 밝혔다.

질병코드는 요양급여비용 청구 시 사용하는 것으로 심사, 평가, 통계 등 여러 분야의 기초자료로 활용되고 있어 체계적인 관리가 필요하다.

이에 심평원은 질병코딩 원칙을 기준으로 지표를 개발하고 이를 활용한 모니터링을 실시한 뒤 정확도 제고를 위해 모니터링 결과를 요양기관에 알리고 있다.

모니터링 지표는 불완전코드 기재율, 명세서 평균 질병코드 개수, 중복코드 기재율, 주진단 불가코드 기재율, 병용 불가코드 기재율 등이다.

일례로, 진료기간 중 다루지 않은 과거에 진료받았던 질병을 주 상병 아래 '부 상병'으로 기재해서는 안된다.

또 한국표준질병분류에 따라 주진단으로 사용할 수 없는 코드를 기재하는 것도 주의해야 한다. 뇌내출혈로 인한 하반신 마비 재활치료를 받은 환자의 경우 주상병으로 뇌내출혈 후유증을 기재해서는 안 되는 것과 같다.

심평원이 지난해 청구 실적이 있는 전체 요양기관을 대상으로 심사 지급이 완료된 입원·외래 행위별 명세서를 모니터링한 결과, 대상기관에 해당하는 7만4667개소 중 한 건이라도 오류가 있는 기관은 4만7586개소로 63.73%에 달하는 것으로 나타났다.

전반적인 지표가 전년 대비 감소하거나 유사했지만, 모니터링 지표 가운데 중복코드 기재율은 3.57%로 전년 대비 증가했다.

과별로 보면 불완전코드 기재율은 직업환경의학과가, 명세서 평균 질병코드 개수 및 중복코드 기재율은 안과, 주진단 불가코드 기재율은 신경과, 병용 불가코드 기재율은 이비인후과가 가장 높았다.

심평원은 “지표별 오류율이 상위 100위에 해당하는 714개소를 선정해서 안내하고 온라인 교육을 시행할 것”이라고 밝혔다.

한해진 기자 hjhan@dailymedi.com

기사입력 : 2022.10.26 05:05