투여기간 기준 1년에 2회 등 착오청구 관리

골다공증 주사제 '프롤리아 프리필드시린지'가 심사 사후관리 신규 항목으로 들어왔다. 이로써 건강보험심사평가원이 급여 심사, 지급 후 심사내역을 추가로 확인하며 관리하는 항목이 30개로 늘었다.

14일 의료계에 다르면, 심평원은 최근 심사 사후관리 신규 항목에 급여 기준을 넘어선 '프롤리아 프리필드 시린지' 투여기간을 추가한다고 안내했다. 지난해 11월 인지행동치료 산정횟수 초과점검 등 5개 항목을 추가한 후 약 1년 만에 새로운 항목이 추가된 것. 

심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.

사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.

프롤리아 프리필드시린지 착오청구 사례 ⓒ의협신문

심평원은 골다공증 주사제로 쓰이고 있는 프롤리아 프리필드시린지(데노수맙) 투여기간이 급여기준을 넘어섰는지 점검에 나선다. 데노주맙은 골다공증 환자에 따라 1년에 2회, 3년에 6회 투여할 수 있다. 

구체적으로 추적검사에서 T-score가 -2.5 이거나 QCT 80㎎/㎤ 이하면 1년에 2회, 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인되면 3년에 6회 투여하도록 하고 있다. 약제투여가 계속 필요할 때 급여가 된다. 약은 1 시린지(데노수맙 60mg)를 6개월마다 어깨, 허벅지 위쪽 또는 복부에 피하 주사한다.

심평원은 요양급여비 심사 후 지급이 끝난 건을 놓고 급여기준을 벗어난 청구가 있었는지 점검한다는 계획이다. 예를 들어 지난해 1월 프롤리아 프리필드시린지를 투약했는데 바로 다음달에 또 투약을 하면 후자는 조정, 즉 '삭감' 대상이다. 약의 단가는 17만7650원이다.

이외에도 꾸준히 하고 있는 사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 도는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 28개 항목에다 차상위 본인부담금 미경감자 사후관리까지 더해 29개 항목이다.

구체적으로 ▲골밀도 검사 산정횟수 ▲베일리영아발달측정 검사횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲당화알부민 검사 산정횟수 ▲부신피질호르몬제를 이용한 관절강내 주사 산정횟수 ▲비타민D 검사 산정횟수 ▲신경인지기능검사 산정횟수 ▲심장재활 산정횟수 ▲인지행동치료 산정횟수 ▲치과 임플란트 단계별 중복청구 ▲치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 ▲헤모글로빈A1c 검사횟수 ▲복수면허인 진찰료 중복청구 ▲약국 본인부담률 차등적용 처방 및 조제 기관 점검 ▲원외처방 약제비 미연계건 사후연계와 추가연계 ▲위탁진료비 중복청구 ▲의과 한의과 협진 중복청구 ▲처방 조제 상이내역 ▲동일 성분 의약품 중복처방 ▲입원진료비 중복청구 ▲자보와 건보 중복청구 ▲경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 ▲외용제 약국 청구착오 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료 점검 ▲의과 청구 착오 점검 ▲항목별 재점검(15항목) ▲차상위 본인부담금 미경감자 사후관리다.

심평원 관계자는 "정확한 기준이 있는 부분에서 확실히 실수로 청구했다는 게 명백할 때 안내하고 있다"라며 "결과 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도할 수 있을 것"이라고 말했다.

Tag #골다공증 #심평원 #사후관리

박양명 기자 qkrdidaud@naver.com

기사입력 2023.11.14 14:27